Кровотечения и кровопотери

Читали: 72

Введение

Кровотечение (haemorrhagia) — истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Кровотечение по типу делятся на:

Собственно кровотечение – кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.
Кровоизлияние – кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окружающие ткани.
Гематома – излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигание органов, в результате чего образуется искусственная полость, заполненная кровью.

Классификация кровотечений

По причине возникновения бывают:

Механическая (постравматические) — в результате травм и ранений.
Аррозия – в следствие разъедания стенки сосуда патологическим (некроз) процессом (язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей).
Диапедез – повышение проницаемости стенок сосудов –при болезнях крови, авитаминозах (цинга), сепсисе, геморрагическом васкулите.
Изменения свертывающей и противо-свертывающей системы крови.

К примеру можно отнести кровотечение при геморрагическом васкулите (диапедез):

По анатомическая классификация:

Артериальное кровотечение – кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета.
Венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении.
Капиллярное – смешанное, происходит истечение артериальной и венозной крови. При этом вся раневая поверхность после удаления излившейся крови вновь покрывается кровью.
Паренхиматозное – возникает при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.

Приведем пример при повреждения печени, поджелудочной железы и селезенки:

По отношению к внешней среде:

Наружное – кровь вытекает во внешнюю среду
Внутреннее – кровь поступает в просвет полых органов, в ткани ли внутренние полости организма.

Внутренние явные – кровь даже в измененном виде через какой-то промежуток времени появляется снаружи (melena, haemobilia, haematuria)

Внутренние скрытые – кровотечения без клинических признаков (haemoperitoneum, haemothorax, haemopericardium)

Примером возьмем внутреннее явное кровотечение:

Рвотные массы цвета «кофейной гущи»

Черный жидкий стул – мелена

По времени возникновения:

Первичные – связаны непосредственно с повреждением сосуда во время травмы. Появляется сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные:

Вторичные ранние (несколько часов – 4-5 суток после повреждения) – связаны с соскальзыванием с сосуда лигатуры или с вымыванием из сосуда тромба; Вторичные поздние, или аррозивные (более 4-5 суток после повреждения) – связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.

По течению:

Острое – истечение крови возникает в короткий времени;
Хроническое –происходит постепенно, малыми порциями.

По степени тяжести кровопотери:

Легкая – потеря до 10% ОЦК (до 500 мл).
Средняя – потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл).
Тяжелая – потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл).
Массивная кровопотеря –более 30% ОЦК (более 1500 мл).

Компенсаторно-приспособительные механизмы при острой кровопотере

В случаи острой кровопотери, наш организм начинает компенсаторно-приспособительный механизм, а именно:

Веноспазм
Приток тканевой жидкости
Тахикардия
Олигурия
Гипервентиляция
Периферический артериолоспазм

И на этом механизмы не заканчиваются, подключается также стимуляция симпатико-адреналовой системы, в которой подробно описано в этой схеме:

Из-за таких механизмов компенсации во время кровопотерях приводит нарушению организма, которые идут последовательно, к ним относятся:

Централизация кровообращения
Децентрализация кровообращения
Нарушение реологических свойств крови
Метаболические изменения.
Изменения в органах

Клиника кровопотери

К клинике кровопотерям у нас относятся:

Слабость
Бледность и холодность кожи и слизистых
Одышка
Тахикардия
Слабый и частый пульса
Снижение АД
Заторможенность, нарушение сознания
Снижение диуреза
Сонливость
Головокружение
Зевота
Чувство нехватки воздуха
Беспокойство
Тошнота

Местные симптомы

Для наружного кровотечения характерно наличие раны.
По внешнему виду можно определить характер кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное)
По количеству вытекшей крови можно определить объем кровопотери.

Внутрибрюшное кровотечение (гемоперитонеум)

Проявляется такими симптомами:

Притупление в отлогих местах живота
Симптом «Ваньки-встаньки»
Симптом раздражения брюшины
Ослабление перистальтики
Нависание стенки прямой кишки при ректальном исследовании

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс)

Одышка
Притупление перкуторного звука
Ослабление дыхания при аускультации
Отставание поврежденной половины грудной клетки при акте дыхания
Вынужденное положение больного

Специальные методы диагностики

Диагностические пункции;
Эндоскопия;
Ангиография;
УЗИ;
Рентгеновское исследование;
КТ;
МРТ

Рентгеноскопический метод:

«Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода»

Метод шарящего катетера и лапароскопия

Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту(таблица)

Степень кровопотери	Удельный вес	Гемоглобин, г/л	Гематокрит, %
легкая (до 10% ОЦК)	1057-1054	120-100	44-40
средняя (до 20% ОЦК)	1053-1050	99-85	39-32
тяжелая (до 30% ОЦК)	1049-1044	84-70	31-23
массивная (более 30%)	менее 1044	менее 70	менее 23

Клинические симптомы при различной степени кровопотери

степень кровопотери	клинические признаки
легкая (до 10% ОЦК)	отсутствуют
средняя (до 20% ОЦК)	минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)
тяжелая (до 30% ОЦК)	Тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм.рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия
массивная (более 30%)	Тахикардия более 120 в минуту, АД 60 мм.рт.ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия

Методы временной остановки кровотечений

Наложение давящей повязки
Возвышенное положение конечности
Максимальное сгибание конечности в суставе
Пальцевое прижатие сосуда
Наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха
Тугая тампонада раны
Наложение кровоостанавливающего зажима
Зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях
Временное шунтирование сосудов

Точки пальцевого прижатия артерии к кости

Максимальное сгибание конечности

Наложение кровоостанавливающего жгута

Наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуды

Методы окончательной остановки кровотечений

Механические (перевязка сосуда в ране или на протяжении, прошивание сосуда в ране, длительная тампонада ран, сосудистый шов, сосудистая пластика).
Физические (электрокоагуляция, криохирургия, лазерный скальпель).
Химические (хлористый кальций. дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилонаминокапроновая кислота).
Биологические (гемостатическая губка, фибри-новая пленка, «аллоплант», биоплант, фибрино-ген, тахокомб, викасол, витамин К).

Осложнения кровотечения и кровопотери

Геморрагический шок
Ишемия органов, лишенных кровоснабжения
Формирование ложных аневризм
Формирование ложных кист
Сдавление органов(головного мозга, сердца, легких и т.д.)
Инфицирование гематом

Геморрагический шок

Стадии геморрагического шока:

I стадия – компенсированный обратимый шок – объем кровопотери, который восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма

II стадия – декомпенсированный обратимый шок –глубокие расстройства кровообращения. Накопление метаболитов в тканях, парез капиллярного русла, децентрализация кровообращения

III стадия — необратимый геморрагический шок – длятельная (более 12 часов) неуправляемая артериальная гипотензия, неэффективность трансфузионной терапии, полиорганная недостаточность

Шоковый индекс(Алговера – Бурри)

ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5

Увеличение ШИ на 0,1- кровопотеря 0,2л

Пример: ШИ=1,0 – кровопотеря 1 л (20% ОЦК)

ШИ=1,5 – кровопотеря 1,5 л (30% ОЦК)

ШИ=2,0 – кровопотеря 2 л (40% ОЦК)

Противошоковые препараты

Волемические

Полиглюкин
Плазма
Альбумин
Волекам
Полиглюсоль
Полифер

Реологические

Реополиглюкин
Желатиноль
Реоглюман
Полиоксид
Поливисолин

Компоненты ИТТ

Детоксици-рующие

Кристаллоиды

Парентеральное питание

Гемодез

Гемодез-Н

Поливисолин

Физ. раствор

Лактосол

Мафусол

Трисоль

Полиамины

Глюкоза

Жировые эмульсии

Компоненты крови для ИТТ

Эритромасса.
Эритровзвесь.
Размороженные эритроциты.
Плазма свежезамороженная.
Тромбоцитарная масса.
Гипериммунная плазма.

Расчет замещения кровопотери

Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты.

Список литературы

В.К. Гостищев «Общая хирургия».
Батвинков Н.И. Леонович С.И., Иоскевич Н.Н. — Клиническая хирургия.
Астафуров В.Н. — Диагностический справочник хирурга
Зубарев П.Н. — Практикум по курсу общей хирургии

Похожие записи